Amiyotrofik Lateral Skleroz Motor Nöron Hastalığı

ALS DERNEĞİ ÜYELİK FORMU (Üyelik formunu doldurup gönderdiğinizde ALS/MNH derneğimiz sizinle iletişim kuracaktır. Buradaki bilgiler, üye ile derneğimiz arasında gizli kalacaktır. Üçüncü şahıslara asla verilmez)
Adı-Soyadı:
Baba Adı:
Ana Adı:
Doğum Yeri:
Doğum Yılı:
İkamet Adresi:
İş Adresi:
Mesleği:
Telefon:
E-mail :

KİMLİK BİLGİLERİ

TC Kimlik Numarası:

Vilayeti:

Kazası:

Köy-Mahalle:

Cilt No:

Sayfa No:

Kütük No:

Uyruk:

Medeni Hali:

Siz de ALS Hastası mısınız?:

Evet Hayır

Hastalığa Yakalandığı Yıl:
Kan Grubu:
Doktorunuz:
Kullandığınız İlaçlar:
Sağlık Güvenceniz:
Bakıcınız Var mı?:
Solunum Cihazına Bağlı mısınız?:
Mide Tüpüne Bağlı mısınız?:
Hastaya Gerekli Olan Tıbbi Malzemeleri Rahat Alabiliyor musunuz?

Ailede Başka ALS Hastası var mı?:
Oturduğunuz Ev?:
Hastanın Genel Durumu

Sitemizde yayınlanan yazılardan yazarları sorumludur. İzinsiz ve kaynak gösterilmeden kullanılamaz.
RSS Kaynağı | Yazar Girişi

ALS MNH Derneği
www.toti.net

BUGÜN